О мифах и реальности оптимизации столичного здравоохранения

Гузель УлумбековаПочему после процесса модернизации получить направление на некоторые виды дорогостоящего обследования по-прежнему сложно? Почему очереди к врачам в столичных поликлиниках меньше не становятся? Эти и многие другие вопросы горожане задают все чаще и чаще. Может быть, нужно пережить этап «шоковой терапии» и все будет хорошо — так, как обещают нам инициаторы реформ, проводимых в столичной системе здравоохранения? Но есть ли уверенность, что так называемая оптимизация принесет положительные результаты, а не наоборот?
Свою точку зрения в интервью «МП» высказывает председатель Правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), руководитель комиссии по непрерывному медицинскому образованию Национальной медицинской палаты (НМП), член Правления и ответственный секретарь Российского общества по организации здравоохранения и общественному здоровью, автор книги «Здравоохранение России. Что надо делать», доктор медицинских наук Гузель Эрнстовна УЛУМБЕКОВА.

 

— Гузель Эрнстовна, несколько лет назад вы были ответственным секретарем Комиссии по разработке стратегии развития российского здравоохранения…

— В начале 2008 года Минздравом РФ для подготовки концепции развития российского здравоохранения было создано десять групп по разным направлениям. В них вошли эксперты, представители медицинских сообществ, работу которых я и координировала. Но потом случился кризис 2009 года, и стратегические дела ото-шли на второй план, процесс приостановился. Но я идею не оставила, в результате в свет вышла книга «Здравоохранение России. Что надо делать», в которой изложено научное обоснование стратегии развития здравоохранения. Если коротко, то  главный вывод заключается в том, что показатели здоровья населения в нашей стране напрямую зависят от уровня государственного финансирования здравоохранения, а значит, и от доступности и качества  оказания бесплатной медицинской помощи. И тому есть однозначные доказательства. Эту позицию я всегда отстаивала, в том числе и при обсуждении принятого закона «Об основах охраны здоровья граждан».

— То есть вы стояли у истоков реформ, проводимых сегодня по всей стране…

— Не совсем так. Я поддерживала увеличение государственного финансирования здравоохранения. Этого удалось добиться предшествующему федеральному министру здравоохранения Татьяне Голиковой. Дополнительные средства позволили стабилизировать ситуацию в отрасли и снизить смертность населения. Но я выступаю против той реформы, которая происходит сегодня, а именно — сокращение коечного фонда и медицинских кадров, объединение и отчуждение зданий лечебных учреждений, потому что это снижает доступность и качество медицинской помощи. В реализации этой политики особенно отличилась Москва. Так, за последние три года обеспеченность врачами участковой службы в Москве сократилась на 11%, а койками — на 30%, эти темпы намного выше среднероссийских.

Поймите, быть руководителем здравоохранения непросто, эта должность требует особой квалификации. Уметь лечить людей — это одна специальность, а организовывать медицинскую помощь — совсем другая. Ошибка одного врача сказывается на здоровье и жизни одного пациента, а просчет одного руководителя здравоохранения — на жизнях сотен и тысяч граждан. Чем выше уровень, тем выше ответственность. Московские руководители здравоохранения отвечают за  двенадцатимиллионный город, федеральный министр здравоохранения — за оказание медицинской помощи 146 миллионам российских граждан. При реализации любых реформ в здравоохранении необходимо всегда помнить, что это самая консервативная отрасль экономики, любые непродуманные и скороспелые вмешательства стоят жизней и здоровья людей. Мы ведь не можем сказать людям: «Вы подождите, не болейте, у нас тут реформа идет».

— В чем именно заключается  реформа? Что планировалось и что, как говорится, «пошло не так» в процессе преобразований в системе здравоохранения, в том числе и в Москве? Ведь опыт столицы планируется распространить и в других регионах?

— Давайте разбираться. В 2011 году за счет дополнительных государственных средств по инициативе федерального министерства было принято решение о реализации программы модернизации здравоохранения в регионах. Как и любой другой регион страны, Москва на программу модернизации получила федеральные средства, примерно столько же добавила из своего регионального бюджета. Всего в Москве за 2011 и 2012 годы на программу модернизации было потрачено около 100 миллиардов рублей. На эти деньги закупалось современное дорогостоящее оборудование, проводился ремонт зданий, реализовывалась программа по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Дальше в Москве в 2012 году было принято решение создать трехуровневую систему оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене: обычные поликлиники, амбулаторные центры и консультативно-диагностические отделения в стационарах. На первом уровне пациенты обращаются к участковым врачам-терапевтам и наиболее востребованным узким специалистам, там же проводится профилактика.

Более специализированная помощь концентрируется на втором уровне — в объединенных головных центрах, в которых установлено закупленное по программе модернизации современное медицинское оборудование. Далее пациент поступает на третий уровень, в стационар. Логика в этом есть: дорогостоящее оборудование не поставишь в каждой поликлинике. Но сама по себе техника помощь оказать не может, для этого врач нужен. Я не случайно говорила, что при организации  системы здравоохранения необходимо видеть ее в целом, мыслить масштабно. Какой смысл в закупке оборудования за огромные деньги, если не решена главная проблема — наличие достаточного числа специалистов? Есть врач — есть доступная медицинская помощь, нет — никакая модернизация не поможет. В Москве и раньше не хватало врачей участковой службы (терапевтов, педиатров и врачей общей практики), а за годы реформ их дефицит только возрос. Сегодня обеспеченность этими врачами в столице в 1,6 раза ниже, чем диктует расчетный норматив (соответственно 4,7 тысячи и 7,5 тысячи врачей). Поэтому чисто формальные организационные меры по объединению поликлиник не помогли, а только внесли определенный хаос в потоки движения пациентов — от перемены мест слагаемых результат, как мы знаем, не меняется.

— Как я понимаю, в городе не хватает и специалистов, которые могли бы работать на дорогостоящем оборудовании?

— Это первая причина, почему получить направление на высокотехнологичное обследование по-прежнему сложно. Эту проблему признает и руководство столичного здравоохранения. Еще одна, не менее важная причина заключается в недостатке средств на оказание бесплатной медицинской помощи.

— Кстати, многие наши читатели удивляются, почему в их поликлинике есть кабинет, например, МРТ, очередей около него не видно, специалист даже есть, а талон на обследование получить сложно.

— Все просто — число больных людей намного больше, чем выделено средств на оказание бесплатной медицинской помощи. Соответственно, приходится эту бесплатную помощь нормировать, то есть ограничивать числом талонов на диагностическое обследование или квотами (числом) направлений в стационар на плановую операцию. Другими словами, сколько денег, столько и бесплатных услуг может оказать то или иное медицинское учреждение. Но если доктор, выдыхаясь из последних сил, еще может принять всю очередь пациентов, которая к нему пришла, то лимит талонов на обследование никак не обойдешь. Поэтому у нас — и в России, и в Москве в частности — интенсивность использования высокотехнологичного оборудования в два раза ниже, чем в развитых странах.

А в целом можно сделать вывод, что проведенная в Москве реформа первичного звена оказалась неэффективна, поскольку не была решена главная проблема — дефицит врачей. Получилась одна канитель — потоки пациентов куда-то развели, а легче людям не стало.

— Второй этап реформирования касался оптимизации коечного фонда в стационарных учреждениях…

— Тут замысел совсем непонятен. Организация здравоохранения — это всегда балансы между размерами потоков заболевших и числом врачей в первичном звене, между числом нуждающихся в госпитализации и числом коек в больницах. Если есть доступная койка, то больной может быть госпитализирован, нет койки — тебя положат в коридор. А если число больных, требующих госпитализации, серьезно превышает обеспеченность койками в больницах, то и в коридор не попадешь. Если к этому прибавить, что на прием к врачу в поликлинике больному тоже попасть затруднительно, то это и называется низкая доступность медицинской помощи. Руководство столичного здравоохранения утверждает, что, например, во Франции или в Сингапуре коек в стационарах меньше, чем у нас. Но как можно сравнивать?! В этих странах и население здоровее, и на здравоохранение тратится в несколько раз больше средств, и первичное звено развито сильнее. Соответственно, потоки больных у них намного меньше, чем в Москве, поэтому у них и меньше потребность во врачах и стационарных койках. При расчетах потребности в койках и медицинских кадрах с оглядкой на развитые сраны надо всегда делать поправки на большие потоки пациентов в нашей стране по сравнению с этими странами. Например, в Москве стандартизованный показатель смертности от болезней системы кровообращения в 2,5 раза выше, чем в старых странах Евросоюза (соответственно 396 и 160 случаев на 100 тысяч населения). При такой поправке коек в Москве в структуре Департамента здравоохранения, даже с учетом возможности пройти лечение на ведомственных и федеральных койках, расположенных в столице, не хватает более 20 тысяч.

А руководство московского здравоохранения при сокращении больниц и коек никаких расчетов, насколько мне известно, так и не представило, первичное звено к приему дополнительных потоков пациентов не подготовило, койки реабилитации и паллиативного лечения не организовало. К примеру, обеспеченность койками реабилитации в Москве в 2,6 раза меньше, чем необходимо (0,18 вместо 0,47 на 1 тысячу населения), коек длительного ухода (паллиативных  и сестринских) — в 1,8 раза меньше. В результате в столице произошло очень серьезное снижение доступности медицинской помощи, что в свою очередь неизбежно повлияло на показатели здоровья москвичей. В итоге в Москве, в самом богатом регионе Российской Федерации, с 2011 года смертность не падала, как во всей стране, а за первый квартал 2015 года вообще беспрецедентно выросла.

— Вы считаете, что причиной тому — проведение реформ?

— Конечно! Бессмысленно уповать на то, что смертность от деятельности системы здравоохранения практически не зависит. Еще как зависит! Отмените сегодня вакцинацию, антибиотики, лекарства против гипертонии, оказание экстренной медицинской помощи в стационарах — все базовые возможности современного здравоохранения, и мы очень скоро получим такой  же уровень смертности, как в ХIX веке. Это справедливо для любой страны. Просто у богатых и хорошо обеспеченных систем здравоохранения, как, например, сегодня в «старых» странах Евросоюза или было у нас в советское время, запас прочности больше. А у бедных (недофинансированных из государственного бюджета), как в России, любое сокращение доступности медицинской помощи, не говоря уже о масштабных  маневрах, ведет к росту смертности. А все потому, что у нас не хватает врачей, коек, лекарств и финансирования.

— Кстати, о финансировании…

— Судите сами: в Москве сегодня государственные расходы на бесплатную медицинскую помощь находятся на уровне самых бедных стран мира (Вьетнам, Папуа — Новая Гвинея) — всего 2,4% валового регионального продукта (ВРП). И это при том, что  ВРП столицы на душу населения в год сопоставим с валовым внутренним продуктом (ВВП) США и заметно выше, чем в «старых» странах ЕС, которые тратят из государственных источников на здравоохранение не менее 8% ВВП. В результате расходы москвичей на платные медицинские услуги, по данным Росстата, за последние несколько лет выросли в 1,6 раза. Но это не самое страшное.

Показатели роста смертности — не формальные цифры статистики, они означают, что в Москве за первый квартал 2015 года умерли на 2300 человек больше по сравнению с аналогичным периодом 2014 года. В расчете на одну тысячу населения рост смертности составил 7%. И такая печальная тенденция наблюдается в большинстве регионов страны, в которых проводились аналогичные реформы здравоохранения. Все попытки руководства московского здравоохранения объяснить сверхсмертность в столице кризисом или природными катаклизмами — несостоятельны. В соседней Московской области, где никто экспериментов над населением в здравоохранении не проводил, погода и кризис на смертность не повлияли, и там она в 2015 году даже снизилась! К сожалению, нельзя объяснить рост смертности и ростом доли пожилого населения, такие факторы столь драматического воздействия на этот показатель в короткий период времени не оказывают.

— Гузель Эрнстовна, так что же, на ваш взгляд, нужно сделать, чтобы исправить ситуацию?

—  Все, что я скажу, справедливо и для Москвы, и для России в целом.

Первое и самое главное: немедленно прекратить сокращение врачей в первичном звене и сокращение коечного фонда в стационарах, а также прекратить закрытие лечебных учреждений.

Второе — в самые кратчайшие сроки необходимо обосновать, сколько же объективно необходимо коек и медицинских работников, и немедленно приступить к ликвидации их дефицита. При этом самое главное — ликвидировать нехватку кадров в первичном звене. Надо просто понять, что врачи — это главная производительная сила системы здравоохранения. Поэтому важнейшим требованием для обеспечения доступности медицинской помощи является достаточное число врачей, которое соответствует потоку заболевших. Именно из-за дефицита кадров  в поликлиниках врачам сегодня приходится работать с двойной нагрузкой, не имея возможности ни уделить необходимое внимание пациенту, ни повысить свою квалификацию. Причем уповать на то, что они смогут взять на себя дополнительную нагрузку, работая за двоих, — в корне неверно. Уставший врач опасен для пациента.

   Третье — это обеспечение высокого уровня подготовки врачей в вузах и  непрерывного повышения их квалификации. И, наконец, не только правильный диагноз залог успеха лечения пациента. Для эффективного лечения нужны лекарства. В Москве государство тратит на бесплатные лекарства в амбулаторных условиях в три раза меньше, чем в странах ЕС (соответственно около 100 и 300 $, оцененных по паритету покупательной способности на душу населения в год). Причем у них тратят на всех нуждающихся, а не только на отдельные категории населения, как у нас. Поэтому, когда сегодня у большинства нашего населения деньги в кармане тают (реальные доходы населения по прогнозам Минэкономразвития в 2015 году сократятся на 4%), необходимо как минимум в два раза увеличить статью расходов на бесплатные лекарства. Богатая Москва может себе это позволить.

Сегодня надо немедленно сосредоточиться на решении этих задач. Для этого потребуется увеличение государственного финансирования здравоохранения, но ведь наше здравоохранение не менее важно для национальной безопасности страны, чем оборона, на которую сегодня тратятся немалые деньги. Ведь люди продолжают болеть, и им нужны не эксперименты, а реальные меры для оптимальной доступности медицинской помощи. Если столичные реформы не остановить, то за весь 2015 год в Москве дополнительно умрут более 9 тысячи человек. И в этом списке может оказаться любой из нас.

Наталия ПОКРОВСКАЯ,  «Московская правда»

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Facebook
Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в Яндекс

Comments are closed.