20 лет работы ОМС ни к чему хорошему не привели

Комаров Ю.М.

Юрий Комаров

Система обязательного медицинского страхования: взгляд извне и изнутри

По результатам исследований, 74 процента медицинских работников в России отрицательно относятся к системе ОМС. А между тем некоторые страны собираются тиражировать российский опыт: вопрос  о внедрении ОМС рассматривается в Казахстане на Украине.

Член бюро исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив Юрий Комаров — с попыткой дать «анатомический срез» системы ОМС и понять, является ли она наиболее удобной для пациентов и врачей.

На первый, я бы сказал, внешний поверхностный взгляд система обязательного медицинского страхования (ОМС) выглядит достаточно привлекательной, особенно с позиции административного управления, по следующим причинам:

1.ОМС является государственной системой и не снимает ответственность государства за оказание медицинской помощи гражданам, хотя в России денежные средства идут через частные коммерческие страховые компании. Государство в России явно не справляется со своей функцией и потому ищет варианты партнерства с частным сектором во всем его возможном многообразии, не учитывая интересы значительной доли основных потребителей системы.

2.Снижается финансовая нагрузка на бюджеты всех уровней при значительной доле финансирования за счет работодателей и работников как порознь, так и в различных сочетаниях и пропорциях. Средства изымаются из фондов оплаты труда и их плательщиком является как бы работодатель, а по сути фактическими плательщиками являются работники из-за неполной оплаты их труда. Такое изъятие средств не имеет ничего общего со страховыми взносами и представляет собой целевой налог на медицинскую помощь из средств предприятий. В разных странах страховые взносы оплачивают сами работники из своей зарплаты и работодатели из прибыли.

3.Очень привлекательно выглядят основные постулаты ОМС, которые свидетельствуют о социальной справедливости и солидарности.

3.1. Богатый платит за бедного. Вообще система ОМС задумывалась как массовая, преимущественно для бедных, в какой-то степени напоминающей собой существовавшие ранее кассы взаимопомощи. И богатые, в обязательном порядке отчисляя средства в систему ОМС, по закону не могут при определенном уровне месячных доходов (в Нидерландах- 3000 евро, в Германии- 3500 евро) пользоваться медицинскими услугами за счет ОМС, а должны покупать для этого частные медицинские страховки по линии добровольного медицинского страхования.

3.2. Работающий платит за неработающего. Собираемые страховые взносы через фонды или страховые кассы также идут на оплату медицинской помощи неработающим гражданам, в том числе детям, безработным и пенсионерам, что в некоторых западных странах преподносится как демократическое завоевание.

3.3. Здоровые платят за больных. Конечно не все плательщики страховых взносов являются в одинаковой степени потребителями медицинских услуг. Работающие, как правило, меньше болеют, чем дети и, особенно, пожилые люди с их накопленной хронизацией патологии.

4. Не менее привлекательно выглядит разделение ответственности в системе ОМС, когда плательщики медицинских услуг отделены от тех, кто их оказывает, что как бы исключает коррупционную составляющую, возможность приписок и осуществлять оплату только за оказанные медицинские услуги и их качество. Особенно это благоприятно выглядело на фоне существовавшей в СССР системы оплаты медицинской помощи по смете, за койко-дни и посещения.

5. Между пациентом и медицинским учреждением появляется посредник, в задачи которого входят обеспечение прав застрахованного (при всеобщем страховании), контроль за объемами и качеством оказываемых медицинских услуг. Этот посредник не только оплачивает медицинскую помощь, но также выражает и защищает интересы пациентов, чего раньше не было.

Система ОМС (по примеру ряда западных стран) имеет несколько уровней своей организации. На самом ее верху находится пациент- застрахованный потребитель медицинских услуг, ради которого и создавалась эта система. Другое дело- что из этого получилось на практике. Ниже по уровню находятся страховые медицинские организации (СМО), сбоку от которых могут быть расположены специальные фонды, страховые кассы и их аналоги, где аккумулируются страховые взносы и средства бюджета (из налогов), что являет собой так называемое «одноканальное финансирование». Нередко страховые (больничные) кассы не только аккумулируют страховые средства, но и выполняют функции медицинских страховщиков. Поскольку во всем мире идет процесс старения населения, то потребность в росте объемов медицинской помощи носит объективный характер, а необходимые для это денежные средства (из страховых взносов) имеют свои пределы и параллельно не возрастают. Это вынуждает власти систематически увеличивать дотации из бюджета, которые в ряде стран с ОМС уже достигли значительных размеров. Наглядным примером в этом отношении является родоначальница обязательного медицинского страхования Германии, где ожидаемая продолжительность жизни постоянно растет, выросло число пожилых людей- основных потребителей медицинских услуг, а страховых средств в последние десятилетия стало не хватать. Довольно долго там пытались увеличить величину страхового взноса — против этого восстали предприниматели, работники и профсоюзы. Все же несколько лет тому назад с 2011 г. удалось несколько повысить размер страхового взноса с работодателя и работника пополам с 14.9% до 15.5%, но проблему дефицита средств это не решило. Затем попытались уменьшить расходы на пожилых, ввести минимальные стандарты лечения, однако пожилые расценили это как нарушение прав человека. Тогда попытались уменьшить доходы врачей.  Я был на двух съездах Немецкой врачебной палаты, где они обсуждали этот вопрос и решили не уменьшать доходы врачей. Чтобы поддержать работу системы, все время требуются дотации из бюджета Германии. Совершенно очевидно, что эта система затратная.

На самом нижнем уровне системы ОМС находятся конкурирующие между собой медицинские учреждения. Конечно, конкурировать между собой не могут центры ВМП и сельские больницы, поскольку каждое учреждение функционирует в пределах своей компетенции. Как же в классическом варианте эта система должна работать? Как видно, в центре ОМС находятся медицинские страховые некоммерческие организации. Они объявляют конкурс (тендер) на медицинские услуги, в котором участвуют однопорядковые аккредитованные медицинские учреждения, выставляющие на страховой рынок свои медицинские услуги. Их отбор СМО осуществляют по принципу «цена-качество». Набрав таким образом по договорам (пока без оплаты) определенный объем медицинских услуг, СМО, конкурируя между собой, предлагают эти услуги разными способами потребителям, которых в большей степени интересует не стоимость, а доступность и качество услуг. Одновременно СМО подают свои заявки в аккумулирущие деньги организации и, договорившись о числе застрахованных и об оплате, начинают свою работу. Оплата через СМО идет в медицинские учреждения по принципам оплаты за пролеченного больного и «деньги следуют за пациентом». Когда эта система внедрялась в России, то казалось, другого выхода на фоне рухнувшего бюджета просто не существует и система ОМС рассматривалась в качестве временной меры. На сущность системы обращали тогда мало внимания, а споры велись вокруг размера страхового взноса, который под давлением чиновников снизился с обсуждаемых 11% и 8% от ФОТ до 3.1%, а потом возрос до 5.1%. Что же касается содержательной части системы, то в России ее исказили до неузнаваемости. Страхование всегда содержит в себе элементы финансового риска, однако в России нет ни одной прогоревшей на ОМС страховой компании. В связи с установленными в стране налоговыми принципами, у нас скорее бедный платит за богатого, чем наоборот. Страховые медицинские организации в России все частные и коммерческие, т.е. напрямую экономически заинтересованные в получении прибыли даже в условиях жесткого контроля. Согласно ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании» страховые компании напрямую заинтересованы в плохой работе медицинских учреждений, поскольку за выявленные при проверках нарушениях (в основном дефектов в оформлении медицинской документации) больше половины налагаемых на медицинское учреждение штрафов имеют право использовать в собственных интересах. Пока что средства ОМС направляются не на медицинскую помощь застрахованным, а на поддержку медицинских учреждений, да и то полностью до них не доходят, т.к. частично требуются на ведение дел в фондах ОМС и в страховых компаниях. По сути плательщики страховых взносов имеют право только их заплатить, а на все остальное никакого влияния не оказывают. Деньги в системе ОМС имеют множество хождений, что увеличивает возможность их нецелевого использования. Имеется и множество других недостатков, которые отражают специфику внедрения системы ОМС в нашей стране, о чем мы неоднократно писали. При этом сокращается размер реального финансирования медицинской помощи: маржа и расходы на ведение дела страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования, регистрации, учета, оплаты и экспертизы медицинских услуг, возможность для коррупции и нецелевого расходования средств в силу сложности и низкой прозрачности страхования, интерес лечебных учреждений в приписках и навязывании ненужных медицинских услуг и т.д. В итоге на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с оказанием медицинской помощи, расходуется до 14% и более средств ОМС, включая штрафные санкции. Свыше 20 лет работы на принципах медицинского страхования ни к чему хорошему не привели (затраты постоянно растут, результаты параллельно не улучшаются, удовлетворенность пациентов падает, отношение медицинских работников негативное). Взятый курс на построение в стране модели медицинского страхования с преобразованием медицинской помощи в рыночный термин «медицинская услуга» внес сумятицу, последствия которой могут оказаться драматическими, и себя не оправдал ни с точки зрения пациентов, ни с позиции государства, ни со стороны медицинских организаций. Тем более, что законодательно запущен процесс ликвидации системы муниципального здравоохранения, т.е., в отличие от других стран, снимается ответственность с органов местного самоуправления за решение насущных и приземленных проблем охраны общественного здоровья. Использование страховой модели для финансирования общедоступной медицинской помощи в нашей стране- это управленческая ошибка, поскольку ведет к деградации инфраструктуры здравоохранения, к значительному снижению доступности медицинской помощи и удовлетворенности ею подавляющей части населения (возможно, кроме медицинских чиновников) даже на фоне роста расходов на здравоохранение. Модель эта весьма затратная и внедряли ее в начале 1990-х годов как временную и вынужденную меру при рухнувшем бюджете, как вынужденный управленческий компромисс. По ФЗ N165- ФЗ о социальном страховании страховщики- это некоммерческие организации, а в ОМС функционируют коммерческие страховщики. В принципе ОМС может успешно функционировать, когда имеется рынок медицинских услуг с конкуренцией и выбором, когда врач является субъектом права, т.е. обладает лицензией- разрешением на деятельность, когда медицинские учреждения (и страховщики) являются преимущественно частными некоммерческими и таких, например, в Нидерландах- почти 100%, в Германии-74% и т.д. 

Как таковое страхование в России не получилось, поскольку вместо страхового взноса введен целевой налог без участия застрахованного, что не побуждает его к лучшему использованию страховых средств, не получилась и обязательная для такой модели конкуренция в регулируемом или нерегулируемом виде внутри страховых организаций и среди медицинских учреждений. Кроме того, целый ряд страховых организаций принадлежит зарубежным хозяевам. Так, от компании РОСНА не менее 15% собираемых взносов с работодателей нашей страны оседает в Германии. 

Тем более, что на глазах этих же врачей происходит разрушение существующего здравоохранения, сокращение врачей, укрупнение медицинских учреждений, т.е. их монополизация, что резко снижает возможности конкуренции и доступность медицинской помощи, способствует развитию монополизма. Страховые медицинские компании, которые должны играть ведущую роль в системе ОМС, утратили функции страховщиков (эти функции переданы фондам ОМС), превратились в посредников в передаче денег, т.е. в балласт и лишнее ненужное звено. Тарифы на ОМС никак не связаны с риском страхового случая и не покрывают все расходы, что затрудняет проводимую политику по вовлечению частных клиник в систему ОМС. Все участники процесса в ОМС заинтересованы в росте числа оказанных медицинских услуг, но не заинтересованы в их результатах (лучше стало больному или хуже и т.д.), т.е. в том, чтобы лечить, а не в том, чтобы вылечить. Главное, что деньги и время на лечение потрачены, а каков результат- это вторичное. Еще раз подчеркнем, что за более чем 20-летний период система ОМС в России так и не заработала, хотя в ее финансовые рамки безуспешно пытаются втиснуть все новые виды медицинской помощи и частные клиники. Особо следует заметить, что главный посыл этой рыночной системы- конкуренция медицинских учреждений и страховых медицинских организаций- так и не получился, поскольку полностью не соответствует реалиям нашей страны. Осмелюсь предположить, что такое несоответствие характерно также для США, Казахстана и других стран с большими территориями и неравномерностью их заселения. Для развития конкуренции необходимы высокий уровень освоения территорий (высокая и относительно равномерная плотность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля эффективных городов с развитой медицинской инфраструктурой), достаточно высокий уровень производств, высокая доля налогов, остающаяся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное государственное регулирование рынка медицинских услуг, благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, зрелость общества потребления и высокая культура потребления социальных услуг, поддерживающее правильное законодательство и контролирующее развитое гражданское общество. Всего этого в сочетании и даже по отдельности в такой большой стране как Россия нет. Достаточно взглянуть на карту Германии и увидеть, что вся Германия опутана сетью автомобильных и железных дорог, из одного конца страны в другой можно добраться за 4-6 часов. В целом ряде других работ мы достаточно подробно проанализировали систему ОМС в Германии, Нидерландах и других странах. Германия, как известно, состоит из 16 земель и в самой крупной и промышленно развитой из них- Северный Рейн-Вестфалия- насчитывается 398 достаточно крупных городов, что позволяет рассредоточить медицинские учреждения и организовать конкуренцию между ними. Для сравнения отметим, что у нас на всей территории огромной страны с ее гигантскими просторами, резко выраженной неравномерностью заселения, спецификой дорог и транспортных сообщений, наличием всего 164 городов 100-тысячников (и число их постоянно сокращается), почти полностью разрушенном территориальном (муниципальном) здравоохранении, особенно на селе, где не только исчезли многие медицинские учреждения, но и врачи, практически (да и теоретически тоже) организовать конкуренцию не представляется возможным. Если в европейской части страны расстояние между городами составляет от 40 до 200 км, то в восточных районах оно достигает тысяч км. Следует также учитывать, что в процессе конкуренции многие нужные для пациентов медицинские отделения и учреждения, не выбранные страховыми компаниями, могут закрыться, что породит целый веер новых проблем. Даже в крупных городах это невозможно сделать. Для конкуренции в Москве, например, нужно было не укрупнять и объединять медицинские учреждения, резко снижая доступность медицинской помощи для пациентов и создавая монстры- монополисты (об этом мы также писали), а напротив, разукрупнять эти учреждения. Отсюда следует, что по главному своему признаку система ОМС полностью не подходит для условий нашей страны. Совершенно нелепо выглядит полис ОМС на фоне 41 статьи Конституции РФ, где записано, что всем гражданам (а не только обладателям полиса) в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения должна быть оказана бесплатная медицинская помощь. Получается, что полис- это документ, необходимый для расчетов между страховщиками и учреждениями. А причем здесь больной? В развитых странах с ОМС, например, в Нидерландах, больной просто подтверждает своей подписью ту помощь, которая ему была оказана. Поэтому полис у нас можно рассматривать как барьер при реализации конституционного права граждан. Более того, в Нидерландах, где малые расстояния, прекрасные дороги, нет в нашем понимании сельской местности, где на заранее подготовленной «почве» в течение 28 лет по предложению Комитета Деккера внедряется лучший образец модели обязательного медицинского страхования, по оценкам специалистов необходимо еще лет 15 до ее полной реализации. Можно себе представить, сколько лет пришлось бы потратить в нашей стране, если бы мы продолжали идти прежним путем. В то же время, Президент России В.В. Путин ставит задачу полностью перейти на страховые принципы к 1 января 2016 г. Все дело в том, что Президенту все говорят только про модель медицинского страхования, а про другие, более приемлемые для нашей страны варианты ему никто не говорит. А страхование у нас действительно не получилось и не может получиться вообще. Да и во многих странах система ОМС, по нашему мнению, себя практически изживает, становится затратной, менее эффективной и не имеет больших перспектив. Это обусловлено следующими обстоятельствами:

1. Систематически растущими и значительными дотациями из бюджета поскольку постоянно совершенствуются медицинские технологии, а каждая последующая всегда дороже предыдущей, а также возрастают потребности в росте объемов оказываемых медицинских услуг, связанных с постарением населения, ростом заболеваемости, уменьшением доли здоровых детей и т.д. В скором времени затраты из бюджета (они неизбежны!) превысят размеры страховых взносов. Поэтому не случайно там тратится на здравоохранение не менее 12% от их ВВП. Важно отметить, что в странах с медицинским страхованием темпы роста расходов на здравоохранение опережают темпы прироста ВВП, (а это со временем- экономический тупик) и потому там рано или поздно придется решать вопрос о выбранной модели здравоохранения и его финансирования. При этом еще пока в странах с ОМС, в отличие от России, сдерживается рост платных услуг и коммерциализации здравоохранения. А в тех случаях, когда там создаются программы улучшения здоровья населения (у нас- программы развития здравоохранения, что далеко не одно и тоже), то их финансирование осуществляется из бюджета.

2. Система ОМС является рыночной, где многое определяется прибылью. В тех странах, где медицинские учреждения и страховые организации являются частными и некоммерческими, прибыль не распространяется среди сотрудников, а может использоваться на развитие. В других странах, например, в США, медицина представляет собой бизнес на болезнях, когда главной задачей является оказание большого числа разнообразных медицинских услуг и перевод «острой боли в хроническую». Между тем, по мнению барона Д.М.Кейнса, рыночные отношения должны иметь место в различных сферах экономики (при определенном государственном регулировании), но (с подачи своего младшего брата- хирурга) не в социальной сфере, за которую несет ответственность государство.

3. В системе ОМС все участники процесса (страховщики, медицинские учреждения, врачи общей практики, фармацевтические компании) экономически заинтересованы в увеличении числа оказанных медицинских услуг, а, значит, и в росте расходов на здравоохранение, независимо от соотношения источников его финансирования. Чем больше медицинских услуг будет оказано, тем больше денег они все получат. Отсюда следует, что все они экономически заинтересованы в росте числа больных людей, тяжело больных, с длительно хронически протекающими болезнями. Это вступает в противоречие с потребностями государства и общества. Здоровье народа –– это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому государство должно быть заинтересовано в увеличении числа здоровых граждан и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь главным образом здоровые люди способны созидать, строить, восстанавливать, защищать, формировать бюджет, создавать возможности для содержания социально уязвимых групп населения и давать здоровое потомство.

4. Страны с системой ОМС (Германия, Австрия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Израиль, Швейцария и другие) демонстрируют относительно низкую эффективность здравоохранения (более высокие затраты при худших управляемых результирующих показателях) по сравнению со странами с преимущественно государственно-бюджетной моделью (Канада, Великобритания, Австралия, Дания, Швеция, Финляндия, Испания, Италия и другие). Я бы, в частности, хотел, чтобы у нас была примерно такая система здравоохранения (и не только), как в Швеции. Сравнительный анализ стран с системой медицинского страхования (рыночная, страховая модель) и с бюджетным здравоохранением (социальная модель) показал, что в группе стран с бюджетным финансированием отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности. Н.А.Кравченко и А.В.Рагозин (2013) провели сравнение 18 стран, разделенных на группы методом «копия-пара», исходя из общности культуры, сходства демографического развития (сопоставимость возрастно-половой структуры и среднего возраста, уровня урбанизации, близкие показатели рождаемости и смертности), сопоставимых управляемых показателей здоровья населения, дополнительных признаков, например, ВВП на душу населения. В результате оказалось, что по соотношению затраты / управляемые показатели здоровья бюджетная Италия более эффективна, чем страховая Франция (а по рейтингу Bloomberg на основании данных ВОЗ, ООН и ВБ соответственно на 2-м и 13-м месте); бюджетная Швеция более эффективна, чем страховые Австрия и Германия при меньших затратах и лучших результатах; бюджетная Дания при гораздо меньших затратах имеет ненамного хуже результаты, чем страховая Швейцария; государственно-бюджетная модель Великобритании, Канады и Австралии гораздо эффективнее страховой модели США; бюджетная Куба при затратах в 2,5-3 раза меньше имеет почти одинаковые результаты со страховыми Чили и Коста-Рикой; бюджетная Сирия в до военный в стране период, тратя на здравоохранение в расчете на душу населения в 6 раз меньше страховой Турции, опережала ее в рейтинге Bloomberg; бюджетные Украина и, особенно, Беларусь, тратя меньше страховой России средств на душу населения на здравоохранение, имеют с ней близкие показатели здоровья. Правда, данные по Украине представлены до произошедших там событий. Из изложенного следует, что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель, демонстрируют более высокую эффективность по сравнению со странами со «страховой» моделью. Данная закономерность не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны. Правильно организованная государственная бюджетная модель, но не мобилизационная, распределительная, авторитарная и жестко централизованная, а с разумным сочетанием централизации и децентрализации, имеет множество преимуществ перед другими. Контракты или договора между органами управления и медицинскими учреждениями (вместо системы простого распределения средств по установленным тарифам) предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество и результаты работы, т.е. фактически должны содержать в себе государственное задание. Опыт Великобритании и Испании в этом направлении принес первые положительные результаты: повысилась эффективность деятельности медицинских учреждений, уменьшились очереди на плановые госпитализации, выросла удовлетворенность пациентов. К преимуществам также относятся возможность установления и реализации национальных приоритетов, планирования медицинской помощи, профилактики, раннего выявления и своевременного лечения выявленных нарушений здоровья, борьбы с наиболее социально значимыми заболеваниями и т.д., в то время как в рыночной модели в приоритетном порядке финансируются острые заболевания или обострения хронических болезней, по которым больные обращаются за медицинской помощью. Неопределенность в бюджетной модели сведена к минимуму. При этом роль государства в охране здоровья и отрасли в планировании и организации медицинской помощи активна, а в рыночной модели роль общества (государства) должна быть максимально ограничена. Самое главное отличие- это отношение к здоровью граждан: если в рыночной модели здоровье- это личное дело каждого потребителя свободного рынка медицинских услуг и потому сам человек должен заботиться о своем здоровье (хотя условия для этого от него не зависят), а при утрате здоровья- неисчерпаемый источник потребностей в медицинских услугах и росте страхового рынка, то в бюджетной модели здоровье- это социальный актив, объект активного управления, важный фактор эффективности общественного производства (производительности труда и непроизводственных издержек), а основная часть населения не способна (или не имеет возможностей) самостоятельно заботиться о своем здоровье и некомпетентна как потребитель рынка медицинских услуг. Частные страховые медицинские организации смогут вплотную заняться развитием ДМС, для чего они и предназначены, фонды ОМС в качестве отделов финансирования могут войти в структуру органов управления здравоохранением. Эти органы будут заключать договора с медицинскими учреждениями с обозначением объемов, уровня, качества медицинской помощи и ее результатов. Получается, что бюджетная модель дополняется рыночными элементами и оплата будет производиться не как ранее: по смете, за посещения, за койко-дни, т.е. не за объемы или оказанные медицинские страховые услуги, а за результаты.

Алла Астахова,  Status Praesens

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Facebook
Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники
Опубликовать в Яндекс

Comments are closed.